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Untersuchung

Bei Verdacht auf eine mögliche koronare Herzerkrankung und zur Erfassung funktioneller Auswirkungen und Risiken bei bekannter Koronarsklerose können in der Meduna-Klinik umfangreiche nicht invasive Untersuchungsverfahren eingesetzt werden:

  • EKG: Aufzeichnung der Herzstromkurven bei körperlicher Ruhe mittels 12-kanaliger Darstellung und bedarfsweiser Aufzeichnung zusätzlicher Spezialableitungen zur genaueren Beurteilung der Herzhinterwand (Ableitungen nach Nehb und V7, V8, V9). In Einzelfällen kann bei Verdacht auf bestimmte Erkrankungen, welche mit krankhaften Pulsverlangsamungen einhergehen, die EKG-Aufzeichnung mit bestimmten Provokationstests kombiniert werden (z.B. Carotis-Druckversuch und Atropin-Test bei Verdacht auf Sick Sinus-Syndrom oder hypersensitiven Carotissinus).
  • Belastungs-EKG: Belastungen auf dem Fahrrad- oder Laufbandergometer unter kontinuierlicher Überwachung und Aufzeichnung des 12-kanaligen Standard-EKG. Bei Bedarf können zusätzliche Spezialableitungen registriert werden. Das Belastungs-EKG stellt eine Basismassnahme dar, um die Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit eines Patienten abzuschätzen sowie belastungsinduzierte Herzrhythmusstörungen und Herzdurchblutungsstörungen zu erkennen. Da die jeweilige Belastbarkeit zusätzlich vom Funktionszustand der Atmungsorgane beeinflusst wird, erhalten unsere Patienten während des Belastungstestes routinemässig eine Überwachung mittels Pulsoximetrie. Dieses Verfahren misst auf unblutige Weise die jeweilige prozentuale Blutsauerstoffsättigung mittels Fingerclip.
  • Hochverstärktes Oberflächen-EKG (Spätpotential-Analyse): Bei diesem Untersuchungsverfahren werden EKG-Signale im Vergleich zum herkömmlichen EKG um etwa das Tausendfache elektronisch verstärkt und digital gespeichert. Mittels verschiedener computergestützter Analysen werden anschliessend die jeweiligen EKG-Signale auf abnorme elektrische Phänomene hin untersucht (Signalmittelungsverfahren nach Simson, spektrotemporales Mapping). Spätpotentiale sind abnorme elektrische Aktivitäten, welche am Ende der Hauptzacke des EKG auftreten. Bei Herzgesunden sind Spätpotentiale üblicherweise nicht nachzuweisen. Bei organischen Herzerkrankungen, insbesondere Herzdurchblutungsstörungen bei koronarer Herzerkrankung, Herzinfarkten und Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) können Spätpotentiale auf ein erhöhtes Risiko für gravierende Herzrhythmuskomplikationen hinweisen.
  • Langzeit-EKG: Kontinuierliche digitale dreikanalige Aufzeichnung des EKG über 24 Stunden. Durchführung konventioneller Herzrhythmusanalysen und verschiedener Spezialanalysen (HRV-, ST-, QT-Analysen, Schrittmacherfunktionsanalysen). Bei der Herzrhythmusanalyse wird das Langzeit-EKG auf das Vorliegen von Herzrhythmusstörungen überprüft, welche klassifiziert und hinsichtlich ihres Schweregrades analysiert werden können. HRV-Analysen untersuchen die Herzfrequenzvariabilität des Herzens. Hierunter versteht man die Schwankungsbreite von Änderungen der Herzschlagfolge. Ein gesundes Herz zeigt im Regelfall eine hohe Varianz dieser Herzschlagfolge, d.h. eine hohe Herzfrequenzvariabilität. Bei organischen Herzerkrankungen kann die Varianz der Herzschlagfolge bzw. die Herzfrequenzvariabilität hingegen eingeschränkt sein, so dass die Herzschlagfolge starrer bzw. gleichmässiger und derjenigen eines Uhrwerkes ähnlicher wird. Einschränkungen der Herzfrequenzvariabilität können in ähnlicher Weise wie Spätpotentiale ein erhöhtes Risiko für Rhythmuskomplikationen anzeigen. Bei der ST-Analyse wird das Langzeit-EKG im Hinblick auf vorübergehend auftretende Herzdurchblutungsstörungen durchsucht, welche zu typischen Veränderungen der EKG-Stromkurve (sog. ST-Senkungen) führen. Bei der QT-Analyse werden bestimmte Mess-Strecken der EKG-Stromkurve, die QT-Strecken, vermessen, und es werden statistische Analysen der Veränderung bzw. Varianz dieser QT-Strecken vorgenommen. Abnorme Verlängerungen oder Verkürzungen der Dauer dieser QT-Strecken können ebenfalls auf ein erhöhtes Herzrisiko hinweisen. Bei Herzschrittmacherträgern erlaubt das Langzeit-EKG über ein spezielles Computerprogramm zur Schrittmacherfunktionsanalyse die Erkennung eventueller Fehlfunktionen, insbesondere, wenn diese nur vorübergehend auftreten.
  • Telemetrie und Schwimmtelemetrie: Bei der Telemetrie erhält der Patient einen kleinen Funksender, welcher die EKG-Signale drahtlos über grössere Distanzen auf einen EKG-Monitor überträgt. Auf diese Weise kann während unterschiedlicher Belastungen der jeweilige EKG-Verlauf vom untersuchenden Arzt “live” ausgewertet werden. Schwimmen führt bei Herzpatienten aus physiologischen Gründen zu besonderen Belastungsmomenten. Aus diesem Grunde setzen wir die Telemetrie als Schwimmtelemetrie routinemässig ein, um zu klären, ob ein Patient bei vertretbarem Risiko für Schwimmaktivitäten hinreichend belastbar ist.
  • Wrist-Rekorder: Der Wrist-Rekorder ist eine digitale Armbanduhr, welche als Besonderheit eine bedarfsweise Speicherung des EKG ermöglicht. Da dieses Gerät prinzipiell beliebig lange vom Patienten getragen werden kann, können auch selten auftretende Herzrhythmusstörungen dokumentiert werden. Die gespeicherten EKG-Verläufe können jeweils mit einem EKG-Schreiber im Nachhinein ausgedruckt werden.
  • Ultraschalldiagnostik des Herzens (Echokardiographie): In der ein- und zweidimensionalen Echokardiographie (B- und M-Mode) werden die Herzhöhlen und Herzklappen im bewegten Bild dargestellt, Bewegungsanalysen und Vermessungen vorgenommen. Bei der Farbdoppler-Echokardiographie werden zusätzlich die Blutflüsse im Herzen und über den Herzklappen farbig dargestellt. Mittels steuerbarer PW- und CW-Doppler können weiterhin die jeweiligen Blutflüsse aufgezeichnet und die zugehörigen Strömungskurven vermessen werden. Diese verschiedenen echokardiographischen Verfahren dienen somit insgesamt einer Funktionsbeurteilung der Pumpleistung des Herzens, einer Erkennung von krankhaften Erweiterungen (Dilatationen) oder abnormen Wandverdickungen (Hypertrophien) der Herzwände, einer Erfassung von Wandbewegungsstörungen oder Narbenbildungen bei Herzdurchblutungsstörungen oder Infarkten und einer Beurteilung der Herzklappen hinsichtlich möglicher Herzklappenfehler. Auch Defekte der Herzscheidewände und Herzbeutelergüsse können mit diesen Ultraschallverfahren erkannt werden. Die Echokardiografie wird in unserer Klinik routinemässig ergänzt durch eine Sonografie der herznahen Venen und Oberbauchorgane nebst angrenzendem Rippen- und Lungenfell (Pleuraraum), um mögliche herzbedingte Venenstauungen und Pleuraergüsse auszuschliessen.

 

Herzdarstellung im Ultraschall (Farbdoppler-Echokardiographie)

 

Ergänzende externe Konsiliaruntersuchungen:

In Ergänzung der vorstehend dargelegten diagnostischen Massnahmen können bei Erfordernis verschiedene Zusatzuntersuchungen bei ortsnahen ärztlichen Kooperationspartnern veranlasst werden. Bei diesen Verfahren handelt es sich unter anderem um Herzkatheteruntersuchungen, Herzszintigraphien, invasive elektrophysiologische Untersuchungen (EPU), Stressechokardiographien und transösophageale Echokardiographien (TEE).

 

Nachweis einer Herzdurchblutungsstörung in der Szintigraphie,
Ruhezustand links, Belastungstest rechts
deutlicher Perfusionsdefekt bei 9 Uhr (Pfeil)
(modifiziert nach Biersack)

 

Neuere Spezialuntersuchungen:

In bestimmten bundesdeutschen Zentren können zur Früherkennung einer Koronarsklerose einige weitere geeignete, allerdings erhöht aufwendige und kostenintensive Methoden zur Untersuchung der Koronargefässe angewendet werden. Diese Verfahren werden gegenwärtig hinsichtlich ihres zukünftigen klinischen Stellenwertes wissenschaftlich evaluiert.

Bei der intravaskulären Ultraschalldiagnostik (IVUS) werden die Koronargefässwände mittles miniaturisierter Ultraschallsonden dargestellt. Diese Sonden werden mit Kathetertechniken in die Koronargefässe eingeführt. Frühe Stadien atherosklerotischer Veränderungen, speziell Wandverdickungen in Folge von Plaque-Einlagerungen, welche noch nicht zur Lumeneinengung führen, können erkannt werden.

Mittels IVUS konnte auch nachgewiesen werden, dass bei Langzeit-Einnahme moderner Cholesterinsenker (Statine) Plaque-stabilisierende Effekte am Koronargefäß auftreten, so dass sich die Größe vorbestehender Auflagerungen verringert und das freie Gefäßlumen an der betreffenden Stelle wächst. Die unten stehende Abbildung zeigt diese Effekte nach einer 18-monatigen Medikamenteneinnahme.

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) eines Koronargefäß-Abschnittes mit Plaque, freies Gefäßlumen rot, Plaque-Auflagerung gelb.
Vergleichende Untersuchung vor (oben) und nach (unten) 18-monatiger Einnahme eines Statins; jeweils Vermessung des Gesamtquerschnittes und der Plaquefläche. Sichtbare Zunahme des Gefäßlumens und Abnahme der Plaquefläche (modifiziert nach Nissen)

 

Die Elektronenstrahltomographie (EBT) ermöglicht die Darstellung und mengenmässige Beurteilung (Quantifizierung) von Koronarkalk auf dem Wege schneller und hochauflösender computertomographischer Techniken. Durch Einbringung von Röntgenkontrastmitteln in eine periphere Vene können auch zumindest die grösseren Koronargefässäste in ihrem Verlauf dargestellt werden, ohne dass die Einführung eines Herzkatheters erforderlich ist.

Neuere Gerätegenerationen der Kernspintomographie (MRT) und Computertomographie (CT) liefern auch erste technische Möglichkeiten, bestimmte Herzstrukturen, unter anderem die grösseren Hauptäste der Koronargefässe, darzustellen.

CT-gestützte dreidimensionale Rekonstruktion der Koronargefäße
(modifiziert nach Köster).

Die CT-Darstellung im obiger Abbildung ähnelt hinsichtlich ihrer Aussagekraft  durchaus einer konventionellen Röntgenkontrastdarstellung  der Herzkranzgefäße mittels Herzkatheter. 


In Zukunft ist daher erwartbar, dass eine hinreichend präzise Erfasssung des Koronargefäßstatus mittels radiologischer Schnittbildverfahren (CT, MRT) zur Routine werden dürfte, so dass ein Herzkatheter überwiegend nur noch für therapeutische Zwecke (PTCA und Stentimplantation) durchgeführt werden bräuchte.

 

Copyright: Prof. Dr. Piper, Meduna-Klinik, 56864 Bad Bertrich,
Tel.: 02674 / 182 0,  Fax: 02674 / 182 3182